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  • 行业新闻《柳叶刀》最新新型冠状肺炎文献:《中国武汉2019新型冠状病毒肺炎99个病例的流行病学特征和临床表现:描述性研究》
  • 《柳叶刀》最新新型冠状肺炎文献:《中国武汉2019新型冠状病毒肺炎99个病例的流行病学特征和临床表现:描述性研究》

    2020/1/31 16:28:00 阅读:2880

    Epidemiological and clinical characteristics of 99 cases of  2019 novel coronavirus pneumonia in Wuhan, China:  a descriptive study
    中国武汉2019新型冠状病毒肺炎99个病例的流行病学特征和临床表现:描述性研究
    Nanshan Chen*, Min Zhou*, Xuan Dong*, Jieming Qu*, Fengyun Gong, Yang Han, Yang Qiu, Jingli Wang, Ying Liu, Yuan Wei, Jia’an Xia, Ting Yu, Xinxin Zhang, Li Zhang

    Highlights
    1.80%左右的患者表现为发热或咳嗽,1/3的患者出现气促。其他症状包括肌肉疼痛、头痛、意识模糊、胸痛和腹泻。有较多患者出现器官功能损害。
    2.多数患者淋巴细胞绝对值减少。
    3.目前观察到死亡率约为11%。
    4.重症患者常合并细菌或真菌感染。
    5.对危重病例的早期发现和及时治疗至关重要。

    Abstraction

    背景
    2019年12月,中国武汉出现了与2019-新型冠状病毒(2019-nCoV)相关的肺炎。我们旨在进一步阐明2019-nCoV肺炎的流行病学和临床特征。

    方法
    在这项回顾性单中心研究中,我们纳入了2020年1月1日至2020年1月20日在武汉金银潭医院诊治的所有2019-nCoV病例。通过实时RT-PCR确诊病例,并分析了他们的流行病学特征、人口统计学特征、临床特征以及影像学特征和实验室检查结果。他们的转归随访至2020年1月25日。

    发现
    在2019-nCoV肺炎的99名患者中,49名(49%)有接触华南海鲜市场的历史。患者的平均年龄为55.5岁(SD 13.1),包括67名男性和32名女性。所有患者通过Realtime RT-PCR均检测到2019-nCoV。50名(51%)患者患有慢性疾病。患者的临床表现包括发热(82 例[83%])、咳嗽(81例 [82%])、气促(31例 [31%])、肌肉疼痛(11 例[11%])、意识模糊(9例[9%])、头痛(8例[8%])、咽痛(5例[5%])、流涕(4例[4%])、胸痛(2例[2%])、腹泻(2例 [2%])、恶心和呕吐(1例 [1%])。影像学检查中74例(75%)患者表现为双侧肺炎,14例(14%)患者表现出多发性斑片样与磨玻璃样混浊,1例(1%)患者出现气胸。17例(17%)患者发展为急性呼吸窘迫综合征(ARDS),其中11例(11%)患者在短时间内恶化并死于多器官功能衰竭(MODS)。

    解释
    2019-nCoV感染呈聚集性发作,患有合并症的老年男性更容易被感染,并可能导致严重甚至致命的呼吸系统疾病,例如ARDS。在通常情况下,死亡患者的特征与MuLBSTA评分相符。MuLBSTA评分是预测病毒性肺炎死亡率的预警模型。需要进一步研究以探索MuLBSTA评分在预测2019-nCoV感染死亡风险中的适用性。


    Introduction
    自2019年12月8日以来,中国湖北省武汉市报告了数例不明原因肺炎[1-3]。大多数患者在当地的华南海鲜批发市场工作或在附近居住,这一市场同时出售活体野生动物。在这一疾病的早期阶段就会出现严重的急性呼吸道感染症状,其中一些患者迅速发展为急性呼吸窘迫综合征(ARDS),急性呼吸衰竭和其他严重并发症。1月7日,中国疾病预防控制中心(CDC)从患者的咽拭子样本中鉴定出一种新型冠状病毒,随后被WHO命名为2019-nCoV[4]。冠状病毒可引起多种动物的多系统感染,其中主要引起人的呼吸道感染,如严重急性呼吸道综合症(SARS)和中东呼吸综合症(MERS)[5-7]。大多数患者的症状较轻,预后良好。少数2019-nCoV患者出现重症肺炎、肺水肿、ARDS或MODS并最终死亡。2019-nCoV治疗的所有费用均由中国的医保支付。目前,关于由2019-nCoV引起的肺炎的流行病学和临床特征的信息很少[1-3]。武汉金银潭医院收治了首例2019-nCoV患者。在这项研究中,我们对在武汉金银潭医院确诊的99例2019-nCoV肺炎的流行病学和临床特征进行了全面探索。


    Method

    研究设计和参与者
    对于这项单中心回顾性研究,我们于2020年1月1日至1月20日在中国武汉的金银潭医院招募了患者。金银潭医院是针对成年患者(年龄≥14岁)的传染病专科医院。根据中国政府的安排,武汉的所有成年患者无条件在该医院集中收治。本研究纳入了金银潭医院所有根据WHO临时指南被诊断为2019-nCoV肺炎的患者[4]。纳入病例的所有数据均已与WHO分享。该研究得到金银潭医院伦理委员会的批准,并在患者入组前获得其书面知情同意后回顾性收集数据。

    流程
    我们从患者的病历中获得了其流行病学、人口统计学、临床特征、实验室检查、患者管理和临床转归数据。临床结果随访至2020年1月25日。如果记录中缺少数据或需要澄清,我们通过与其主治医生和其他医疗服务提供者直接沟通获得数据。所有数据均由两名医师(XD和YQ)进行了检查。

    2019-nCoV的实验室确诊由以下四家不同机构完成:中国疾病预防控制中心,中国医学科学院,军事医学科学院和中国科学院武汉病毒学研究所。所有患者入院时获得的上呼吸道咽拭子标本保存在病毒运输媒介中。2019-nCoV的确认使用之前描述的相同协议通过Realtime RT-PCR进行[4]。前述的四个机构提供了3种RT-PCR检测试剂。还同时对标本通过Realtime RT-PCR检测了其他呼吸道病毒,包括甲型流感病毒(H1N1,H3N2,H7N9)、乙型流感病毒、呼吸道合胞病毒、副流感病毒、腺病毒、SARS冠状病毒(SARS-CoV)和MERS冠状病毒(MERS-CoV)。入院时还获取了患者的痰或气管内吸引物以鉴定可能的细菌或真菌。此外,所有患者均接受了胸部X光检查或胸部CT检查。

    转归
    我们描述了患者的流行病学数据(即短期(偶尔访问)和长期(工作或居住在附近)接触华南海鲜市场)、人口统计学资料、入院时的症状和体征、合并症、实验室检查结果、与其他呼吸道病原体的合并感染、胸片和CT表现、接受的治疗和临床转归。

    统计学分析
    对于连续变量,如果它们符合正态分布,我们将其表示为平均值(SD),否则将其表示为中位数(IQR),并将分类变量表示为计数(%)。对于实验室检查结果,我们还评估了测量值是否超出正常范围。我们使用SPSS(ver.26.0)进行所有数据分析。

    资助来源在研究中的作用
    研究的资助来源在研究设计、数据收集、数据分析、数据解释或报告撰写中没有起到任何作用。通讯作者有访问研究中的所有数据的全部权限,并最终做出提交发表的决定。


    Result
    本研究纳入了99例2019-nCoV患者,其中两名为夫妻。共有49名患者(49%)为聚集发病,并且有接触华南海鲜市场的历史。其中,有47名患者有长期接触史,他们大部分是销售员或市场经理;还有2名有短期接触史的患者为前往该市场购物的购物者。所有99例患者均不是医务人员。大多数患者为男性,平均年龄为55.5岁(SD 13.1;表1)。50名(51%)患者患有慢性疾病,包括心脑血管疾病,内分泌系统疾病,消化系统疾病,呼吸系统疾病,恶性肿瘤和神经系统疾病(表1)。

    入院时,大多数患者表现为发热或咳嗽,1/3的患者出现气促(表2)。其他症状包括肌肉疼痛、头痛、意识模糊、胸痛和腹泻(表2)。许多患者出现器官功能损害,包括17例(17%)ARDS、8例(8%)急性肺损伤、3例(3%)急性肾损伤、4例(4%)脓毒性休克和1例(1 %)呼吸机相关性肺炎(表2)。

    入院时,白细胞计数低于正常范围的有9例(9%)患者,高于正常范围的有24例(24%)患者(表3)。38例(38%)患者的中性粒细胞计数高于正常范围。许多患者的淋巴细胞和血红蛋白低于正常范围(表3)。12例(12%)患者血小板低于正常范围,4例(4%)高于正常范围。43例患者出现不同程度的肝功能异常,表现为谷丙转氨酶(ALT)或谷草转氨酶(AST)高于正常范围(表3);1例患者肝功能严重受损(ALT 7590 U / L,AST 1445 U / L)。大多数患者的心肌酶谱出现异常,其中13例(13%)患者肌酸激酶(CK)升高,75例(76%)患者乳酸脱氢酶(LDH)升高。其中1例患者肌酸激酶达6280U/L,乳酸脱氢酶达20740U/L。7例(7%)患者出现不同程度的肾功能损害,表现为血液尿素氮或血肌酐水平升高。关于感染指标,六例(6%)患者降钙素原高于正常范围。大多数患者血清铁蛋白超过正常范围(表3)。73名患者检测了C-反应蛋白(CRP),其中大多数患者的CRP水平超过正常范围(表3)。

    所有患者均进行了对九种呼吸道病原体的检测以及甲型和乙型流感病毒核酸检测,同时行细菌和真菌培养。所有患者均未发现有其他呼吸道病毒感染。一名患者培养出鲍曼不动杆菌、肺炎克雷伯菌和黄曲霉,其中鲍曼不动杆菌药敏回报为高度耐药。真菌培养回报一例光滑念珠菌感染和三例白色念珠菌感染。根据胸片和CT检查,74例(75%)患者表现为双侧肺炎(75%),只有25例(25%)患者表现为单侧肺炎(表2)。14例(14%)患者表现为多发性斑片样和磨玻璃样混浊(表2;图)。此外,1名(1%)患者出现气胸。

    所有患者均被隔离治疗。75例(76%)患者接受了抗病毒治疗,包括奥司他韦(75mg q12h口服),更昔洛韦(0.25g q12h静脉注射)以及洛匹那韦/利托那韦片(LPV/RTV)(500mg bid)。抗病毒治疗的持续时间为3-14天(中位时间为3天[IQR 3-6])。

    大多数患者接受了抗生素治疗(表2)。25例(25%)患者接受了单一抗生素治疗, 45例(45%)患者接受抗生素联合治疗。所应用的抗生素通常涵盖了常见的病原体和一些非典型的病原体。当发生继发性细菌感染时,根据细菌培养和药敏结果对患者进行药物治疗。使用的抗生素包括头孢菌素、喹诺酮类、碳青霉烯类、用于抗耐甲氧西林金黄葡萄球菌(MRSA)的替加环素、利奈唑胺和抗真菌药。抗生素治疗的持续时间为3-17天(中位时间为5天[IQR 3-7])。19例(19%)患者还接受了3-15天(中位时间5天[3-7])的甲泼尼龙琥珀酸钠、甲泼尼龙和地塞米松治疗。

    13例患者使用无创呼吸机机械通气4–22天(中位时间为9天[IQR 7-19])。4例患者使用有创呼吸机辅助通气3–20天(中位时间17天 [12-19])。呼吸机采用P-SIMV模式(压力型同步间歇指令性呼吸模式),吸入氧浓度35-100%,呼气末正压6-12 cm H2O。在数据截止时,以上4例患者仍在使用呼吸机。此外,有9例(9%)患者由于肾衰竭接受了持续的血液净化治疗,3例(3%)患者接受了体外膜肺氧合治疗(ECMO;表2)。

    截至1月25日,31例(31%)患者已出院,11例(11%)患者死亡。其他所有患者仍在住院治疗(表1)。前两例死亡分别是一名61岁的男性(患者1)和一名69岁的男性(患者2)。他们以前没有潜在的慢性疾病,但有长期吸烟史。患者1被转送到金银潭医院,被诊断为重症肺炎和ARDS。入院后立即被送入重症监护病房(ICU),并接受了气管插管和呼吸机辅助通气。后来该患者出现了严重的呼吸衰竭、心力衰竭和脓毒症,在入院第11天突发心脏骤停,并被宣布死亡。患者2入院后表现为重症肺炎和ARDS。患者转入重症监护病房并进行呼吸机辅助通气,入院后接受抗感染和ECMO治疗。但均未能改善患者的低氧血症。入院第九天,患者死于重症肺炎、脓毒性休克和呼吸衰竭。两名患者从出现症状到使用呼吸机辅助通气之间的时间间隔分别为3天和10天。两名患者的病程和肺部病变迅速进展,均在短时间内发展为MODS。这两例患者的死亡与预测病毒性肺炎死亡率的预警模型MuLBSTA评分一致[8]。其余9例死亡患者中,有8例出现淋巴细胞减少,7名表现为双侧肺炎,5例年龄超过60岁,3例患有高血压,1例为重度吸烟者。


    Discussion
    本研究是对2019-nCoV流行病学和临床特征的扩展描述性研究,包含了从武汉其他医院转诊到金银潭医院的99名患者的数据。它展示了中国2019-nCoV感染的最新状况,并增加了合并细菌和真菌感染的病例的详细信息。

    人冠状病毒是引起呼吸道感染的主要病原体之一。两种高致病性病毒SARS-CoV和MERS-CoV在人类中引起严重的呼吸综合征,其他四种人类冠状病毒(HCoV-OC43,HCoV-229E,HCoV-NL63,HCoV-HKU1)可引起轻度的上呼吸道疾病。SARS冠状病毒的暴发出现在2002-2003年,感染了8422名患者并被传播到全球29个国家[9,10]。MERS-CoV于2012年在中东国家出现,但中国曾出现输入性病例[11,12]。2019-nCoV的序列与其他六种冠状病毒亚型存在差异,但可以被归入β-冠状病毒。SARS-CoV和MERS-CoV可以分别从果子狸和单峰骆驼直接传播给人类,这两种病毒均起源于蝙蝠,但2019-nCoV的起源仍有待进一步研究[13-15]。2019-nCoV同样为包含单股正链RNA的直径约50-200 nm的包膜病毒[16]。包膜中的棍状糖蛋白刺突使病毒呈冠状或冠状外观。2019-nCoV的传播速度未知,但是,有证据表明存在人际传播。我们研究的99名患者中没有1名是医务人员,但据报道有15名医务人员被2019-nCoV感染,其中14名被认为由同一名患者感染[17]。据报道,SARS的死亡率超过10%,MERS的死亡率超过35%[5,18]。在该研究的数据截止时,99位2019-nCoV感染者的死亡率为11%,与此前的研究相似[3]。然而,仍在住院的患者仍可能出现更多的死亡病例。

    在2019-nCoV感染的99例病例中,我们观察到男性多于女性。我们回顾资料同样发现MERS-CoV和SARS-CoV感染的男性多于女性[19,20]。女性对病毒感染的敏感性降低可能归因于X染色体和性激素的保护,这在先天和获得性免疫中起着重要作用[21]。此外,与MERS类似,大约一半受2019-nCoV感染的患者患有慢性基础疾病,主要是心脑血管疾病和糖尿病[19]。我们的研究结果表明,由于这些患者的免疫功能较弱,2019-nCoV更有可能感染患有慢性合并症的老年男性[19-22]。

    一些患者,特别是重病患者,合并细菌和真菌感染。患者继发感染的常见培养结果包括鲍曼不动杆菌、肺炎克雷伯菌、黄曲霉菌、光滑念珠菌和白色念珠菌[8]。鲍曼不动杆菌的高耐药率使抗感染治疗变得困难,因此发生脓毒性休克的可能性更高[23]。对于严重的混合感染,除了病原体的致病因素外,宿主的免疫状况也是重要因素之一。老年、肥胖和合并症可能与死亡率增加相关[24]。当免疫功能低下的人群(例如老年人、糖尿病患者、HIV感染者、长期使用免疫抑制剂的人群和孕妇)感染2019-nCoV时,应及时应用抗生素以预防感染并加强免疫支持治疗从而减少并发症和死亡率。

    在实验室检查方面,大多数患者淋巴细胞绝对值降低。该结果表明,与SARS-CoV一样,2019-nCoV可能主要作用于淋巴细胞,尤其是T淋巴细胞。病毒颗粒通过呼吸道黏膜传播并感染其他细胞,在体内诱发细胞因子风暴,产生一系列免疫反应,并引起外周白细胞和免疫细胞(如淋巴细胞)的变化。一些患者在ARDS和脓毒性休克中进展迅速,最终导致多器官功能衰竭。因此,对危重病例的早期发现和及时治疗至关重要。建议使用静脉内免疫球蛋白来增强重症患者的抗感染能力,建议对ARDS患者使用糖皮质激素(甲泼尼龙1-2 mg / kg qd),并尽可能缩短治疗时间。一些研究认为,淋巴细胞总数的大幅减少表明冠状病毒消耗了许多免疫细胞并抑制了人体的细胞免疫功能。T淋巴细胞的损伤可能是导致患者病情恶化的重要因素[25]。淋巴细胞绝对值降低可以在临床诊断新型冠状病毒感染中作为参考指标。

    一般而言,死亡患者的特征与我们先前研究中预测病毒性肺炎死亡率的预警模型MuLBSTA评分相符[8]。MuLBSTA评分系统包含六个指标,分别是多叶浸润、淋巴细胞减少、合并细菌感染、吸烟史、高血压和年龄。需要进一步研究以探索MuLBSTA评分在预测2019-nCoV感染死亡风险中的适用性。

    这项研究有几个局限性。首先,仅纳入了99例确诊为2019-nCoV感染的患者; 分析排除了其它可疑但未确诊的病例。我们希望后续研究在武汉、中国其他城市甚至其他国家能够尽可能多地纳入患者以更全面地了解2019-nCoV。其次,我们在分析时无法获得更详细的患者信息,尤其是有关临床转归的信息。但是,这项研究中的数据可以对中国武汉2019-nCoV肺炎的流行病学和临床特征进行早期评估。

    总而言之,2019-nCoV的感染呈聚集性发作,更容易感染患有合并症的老年男性,并可能导致严重甚至致命的呼吸系统疾病如ARDS

     

     

    特别鸣谢

    翻译:CipherC 番茄

    文献来自: The Lancet

    Published:January 30, 2020
    DOI:https://doi.org/10.1016/S0140-6736(20)30211-7

    全文链接:Epidemiological and clinical characteristics of 99 cases of  2019 novel coronavirus pneumonia in Wuhan, China:  a descriptive study

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